Hoe kan ik methodisch rapporteren in de zorg?

Je moet eerst het rapportagetype SOEP inschakelen om rapportages volgens de SOEP-methode in te kunnen voeren. Ga in Ons Dossier naar de cliënt. Klik op het menu-item Rapportages. Klik op het SOEP-pictogram. Onderdelen van de SOEP-rapportage Subjectief: rapporteer hier wat de cliënt zegt over zijn belevingen Objectief: rapporteer hier welk gedrag de cliënt vertoont Evaluatie: beschrijf hier de klachten/symptomen/diagnose Plan: rapporteer hier wat een medewerker het beste kan doen Zichtbaar voor (optioneel): geef per onderdeel aan of dit zichtbaar mag zijn voor personen met bepaalde deskundigheden. Met Koppel aan episode kun je een rapportage aan een bestaande episode koppelen.

Bij methodisch rapporteren gebruik je een vaste structuur of methode om observaties en acties overzichtelijk vast te leggen. Bekende vormen zijn: SOAP-methode: Subjectief – Objectief – Analyse – Plan SOEP-methode: Subjectief – Objectief – Evaluatie – Plan SMART-rapportage: Specifiek – Meetbaar – Acceptabel – Realistisch – Tijdgebonden SBAR-methode: Situation – Background – Assessment – Recommendation De SOAP-methode helpt hierbij. SOAP staat voor: Subjectief Objectief Analyse Plan Met deze methode zorg je ervoor dat alle belangrijke informatie overzichtelijk en begrijpelijk is.

Je rapporteert in eerste instantie voor de cliënt en betrokken zorgprofessionals. Je doel van de zorg en handelingen die je uitvoert leg je vast in het zorgplan, een onderdeel van het zorgdossier. Het zorgplan en rapporteren zijn met elkaar verbonden. Met een goede rapportage waarborg je de kwaliteit en continuïteit van zorg. Door afspraken goed vast te leggen geeft het de cliënt duidelijkheid over de zorg waar hij op kan rekenen. De richtlijn 'Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging' van V&VN biedt houvast bij verslaglegging en de juiste omgang met dossiers. Schrijf altijd met respect voor de cliënt. Schrijf eenduidig. Beschrijf alleen feiten en niet je eigen mening of conclusies. Gebruik geen afkortingen. Schrijf beknopt. Schrijf zodat anderen je kunnen begrijpen, ook als zij minder bekend zij met de cliënt. Wees volledig zodat anderen geen navraag bij jou hoeven doen. Reageer op voorgaande rapportages. Vermeld wat je hebt afgesproken met de cliënt. Je rapporteert over de voortgang van doelen en acties die in het zorgplan staan. Bijzonderheden rapporteer je ook. Bij risico’s die je signaleert en incidenten rapporteer je ook. Hierbij benoem je ook wat je hebt gedaan. Het welbevinden van een cliënt rapporteer je ook. Bijzonderheden die voorkomen uit observaties voor andere disciplines rapporteer je ook. In het geval zorgafspraken wijzigen rapporteer je ook. Dit verschilt per cliënt. Met behulp van een goede rapportage wil je op tijd veranderingen en knelpunten in beeld brengen. Waar mogelijk rapporteer je direct na het zorgmoment. Rapporteer in ieder geval aan het eind van de dienst. Dan heb je ook een goed beeld over de dag wat betreft stemming of welbevinden van de cliënt. Bekijk de animaties over het zorgdossier, één van deze video's gaat ook specifiek over rapporteren. Bekijk de inspiratiebox methodisch werken. Binnen deze inspiratiebox op Waardigheid en trots vind je onder andere de tool ‘Eenduidige werkwijze rapporteren: waartoe, wanneer, wat en hoe’. Hiermee kan je inspiratie opdoen om eenduidige afspraken te maken over rapporteren. Lees meer over ontregelen en het terugdringen van administratiedruk.